HOME申請・届出手続きについて ≫ 介護保険様式ライブラリー(記載例、雛形など)

重要事項説明書や運営規程、勤務表(勤務一覧表)などのひな型やテンプレート等を順次掲載しています。
なお、こちらは主に事業を行うにあたって必要となる様式例を掲載しています。新規指定申請や変更届、その他各種手続きに関して必要となる書類については>>こちら をクリックし、画面右側に表示される「介護保険」をご覧ください。




■ 目 次 (クリックにて移動)





 重要事項説明書 モデル様式(記入例)

 

令和4年度介護職員等ベースアップ等支援加算対応版です。

サービス利用料等計算表

 運営規程 モデル様式(記入例)

 その他の参考様式(雛形)


共通様式
  • 勤務表(勤務形態一覧表) (excel) 毎月作成が義務付けられている勤務表の参考様式です。曜日や勤務時間数の合計が自動的に表示(計算)されます。なお、広域福祉課への届出・申請時の提出用としても使用できます。
     登録ヘルパーなど、勤務時間帯を特定するのが難しい職員用の表(シート)を追加しました(H27.6.8)。
  • 出勤簿 (excel) タイムカードがない場合などにご活用ください。最初に表示される画面で年・月を入力すると、曜日等が自動的に変更されます。

サービス別

<通所介護、通所リハビリテーション>


(※) 地域密着型通所介護へ移行する事業所(利用定員18人以下の通所介護事業所)は、前年度の利用実績によらず「地域密着型通所介護費」を算定いただくこととなりますので、規模の計算は不要です。



<居宅介護支援>




自主点検表

平成30年度介護報酬改定対応版です。


実地指導の際にご提出いただく書類について

実地指導の際にご提出いただく書類について、エクセル(パソコン)上にて入力をご希望の場合は下記様式をダウンロードの上ご利用ください。


TOPに戻る