HOME申請・届出手続きについて ≫ 介護保険様式ライブラリー(記載例、雛形など)

重要事項説明書や運営規程、勤務表(勤務一覧表)などのひな型やテンプレート等を順次掲載しています。
なお、こちらは主に事業を行うにあたって必要となる様式例を掲載しています。新規指定申請や変更届、その他各種手続きに関して必要となる書類については>>こちら をクリックし、画面右側に表示される「介護保険」をご覧ください。




■ 目 次 (クリックにて移動)





 重要事項説明書 モデル様式(記入例)

 平成30年度報酬改定への対応版です。

サービス利用料等計算表(利用料等一覧) およびモデル重説不具合発生時の対処法について

地域区分単価反映後のサービス利用料等の確認にご利用ください。(最初に表示される画面で地域区分を入力すると、利用料の金額等が自動的に計算された一覧表が作成されます。)


・・・ 重説(excel版)のページ設定不具合等の対処法について ・・・

 上記モデル重説(エクセル版)について、独自に加工していく内に「印刷サイズが小さくなってしまう」、「余分な余白が現れる」等の症状が発生した場合の解決方法を掲載いたします。



 運営規程 モデル様式(記入例)

地域密着型通所介護

 最初に表示される画面に必要事項を入力すると、「地域密着型通所介護」「介護予防通所介護両方の運営規程が自動的に作成されます。
 なお、第一号通所事業(総合事業)の運営規程も同時に作成されますが、こちらは市町村において総合事業が開始(H29.4月を予定)されてから使用してください。


療養通所介護とは、難病等を有する重度要介護者など常時看護師による観察が必要な方を対象とした定員9人以下に限定された事業であり、一般的なデイサービス等とは全く異なる事業ですのでご注意願います。)


 その他の参考様式(雛形)


共通様式
  • 勤務表(勤務形態一覧表) (excel) 毎月作成が義務付けられている勤務表の参考様式です。曜日や勤務時間数の合計が自動的に表示(計算)されます。なお、広域福祉課への届出・申請時の提出用としても使用できます。
     登録ヘルパーなど、勤務時間帯を特定するのが難しい職員用の表(シート)を追加しました(H27.6.8)。
  • 出勤簿 (excel) タイムカードがない場合などにご活用ください。最初に表示される画面で年・月を入力すると、曜日等が自動的に変更されます。

サービス別

<通所介護、通所リハビリテーション>


(※) 地域密着型通所介護へ移行する事業所(利用定員18人以下の通所介護事業所)は、前年度の利用実績によらず「地域密着型通所介護費」を算定いただくこととなりますので、規模の計算は不要です。



<居宅介護支援>




自主点検表

平成27年度介護報酬改定対応版です。


実地指導の際にご提出いただく書類について

実地指導の際にご提出いただく書類について、エクセル(パソコン)上にて入力をご希望の場合は下記様式をダウンロードの上ご利用ください。


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