HOME ≫ 申請・届出手続きについて ≫ 介護保険様式ライブラリー（記載例、雛形など）
重要事項説明書や運営規程、勤務表（勤務一覧表）などのひな型やテンプレート等を順次掲載しています。
なお、こちらは主に事業を行うにあたって必要となる様式例を掲載しています。新規指定申請や変更届、その他各種手続きに関して必要となる書類については、>>こちら をクリックし、画面右側に表示される「介護保険」をご覧ください。
■ 目 次 （クリックにて移動）
重要事項説明書 モデル様式（記入例）
令和３年度報酬改定対応版です。
令和６年以降で使われる際は単位数、料金、法令等を修正したうえでご使用ください。
居宅サービス（一部予防サービス含む）、居宅介護支援
地域密着型サービス
サービス利用料等計算表
運営規程 モデル様式（記入例）
令和６年度介護報酬改定対応版です。
なお、今回の運営規定の変更に伴う変更届の提出は不要ですので、事業所において運営規定を変更しておいてください。
居宅（介護予防）サービス、居宅介護支援
その他の参考様式（雛形）
共通様式
- 勤務表（勤務形態一覧表） (excel) 毎月作成が義務付けられている勤務表の参考様式です。曜日や勤務時間数の合計が自動的に表示（計算）されます。なお、広域福祉課への届出・申請時の提出用としても使用できます。
登録ヘルパーなど、勤務時間帯を特定するのが難しい職員用の表（シート）を追加しました（H27.6.8）。
- 出勤簿 (excel) タイムカードがない場合などにご活用ください。最初に表示される画面で年・月を入力すると、曜日等が自動的に変更されます。
サービス別
＜通所介護、通所リハビリテーション＞
- 送迎記録（車両運行記録）および居宅内介助記録 (excel) 送迎を行ったことの確認できる記録等がない場合、送迎減算の対象となりますのでご注意ください。
- 算定区分確認表（通所介護）(excel) 毎年３月に、次年度の事業所規模（算定区分）を確認する必要があります。（※）
- 算定区分確認表（通所介護・簡易計算用）(excel) 日々の利用者数を別途適正に管理されている場合は、こちらで規模（算定区分）をご確認いただいても構いません。（※）
- 算定区分確認表（通所リハビリテーション）(excel) 毎年３月に、次年度の事業所規模（算定区分）を確認する必要があります。
（※） 地域密着型通所介護へ移行する事業所（利用定員18人以下の通所介護事業所）は、前年度の利用実績によらず「地域密着型通所介護費」を算定いただくこととなりますので、規模の計算は不要です。
＜居宅介護支援＞
- ＞＞特定事業所集中減算チェックシートのページへ 特定事業所集中減算チェックシートについてはこちらのページを参照してください。
自主点検表
平成３０年度介護報酬改定対応版です。
地域密着型通所介護
加算チェックシート等
- ＞＞【各種届出加算チェックシート】のページへ 特定事業所加算や個別機能訓練加算など、届出の多い加算や、返還（過誤）事例の多い加算についての自主点検シート等を掲載していますので、ご覧いただきますようお願いいたします。
運営指導の際にご提出いただく書類について
運営指導の際にご提出いただく書類について、エクセル（パソコン）上にて入力をご希望の場合は下記様式をダウンロードの上ご利用ください。
- 当ページにない他の記載例（各種サービス計画やモニタリング結果報告書等）については、大阪府の様式ライブラリーをご覧ください。
- >>大阪府様式ライブラリー（外部サイト）へリンク
