＜みなし指定＞【変更届(加算届)】(加算・規模に関する届出)※当該届出はすべて「郵送」となっています。
共 通 様 式
・・・下記の「変更届出書」および「体制等状況一覧表」は、加算の届出を行う際に各サービスに共通して提出が必要な書類です。- 体制等状況一覧表 (excel) …当エクセルは複数のシートに分かれていますので、予防サービスについても該当する加算がある場合、印刷漏れにご注意願います。
- 変更届連絡票(excel) …【定型封筒(切手貼付)】 郵送にて変更届を提出いただく場合は、こちらの様式を添付してください。
＜ 注 意 ＞
注１)上記の共通様式のほか、各サービスごとの「付表」等も添付願います。(各サービスごとの「★変更届提出書類一覧」を参照ください。)
注２)加算を取り下げる届出は通常、上記「共通様式」のみの提出で可能ですが、変更内容等によっては他の書類の添付が必要となる場合もありますので、あらかじめ広域福祉課(Tel：0721-20-1199)までご連絡ください。
必要書類および参考様式
・・・該当する事業（サービス）をクリックしてください。・・・
訪問看護 / 介護予防訪問看護
- 変更届出方法(word)
- ★変更届提出書類一覧(word)
- （参考）届出加算等 算定要件抜粋(word)
- 付表３(word) (保健医療機関等の「みなし指定」事業者は添付願います。)
- サービス提供体制強化加算 チェックシート(excel) 加算算定開始（届出）後の自主点検用のシートですが、届出時にも「満たす予定である」ものとして記入し、提出してください。
- 誓約書（サービス提供体制強化加算）(word)
- 勤務体制・勤務形態一覧表（excel 参考様式） 基準上勤務表へ記載すべき事項の全てが掲載されており、かつ加算の算定要件を満たしていることが確認できる様式であれば、当参考様式ではなくても構いません。
- 別紙５～２６ (excel) 必要添付書類の内、（別紙○○）との記載がある場合は、こちらのエクセルから該当するシートを選択し、添付してください。
訪問リハビリテーション / 介護予防訪問リハビリテーション
- 変更届出方法(word)
- ★変更届提出書類一覧(word)
- （参考）届出加算等 算定要件抜粋(word)
- 付表４(word) (保健医療機関等の「みなし指定」事業者は添付願います。)
- 誓約書（サービス提供体制強化加算）(word)
- 別紙５～２６ (excel) 必要添付書類の内、（別紙○○）との記載がある場合は、こちらのエクセルから該当するシートを選択し、添付してください。
通所リハビリテーション / 介護予防通所リハビリテーション
- 変更届出方法(word)
- ★変更届提出書類一覧(word)
- （参考）届出加算等 算定要件抜粋(word)
- 付表７(word) (保健医療機関等の「みなし指定」事業者は添付願います。)
- 付表７別紙(word) (保健医療機関等の「みなし指定」事業者は添付願います。)
- 居宅サービス基準等に関する確認書(word) (保健医療機関等の「みなし指定」事業者は添付願います。)
- 勤務体制・勤務形態一覧表（excel 参考様式） 基準上勤務表へ記載すべき事項の全てが掲載されており、かつ加算の算定要件を満たしていることが確認できる様式であれば、当参考様式ではなくても構いません。
- 中重度者ケア体制加算 チェックシート(excel) 加算算定開始（届出）後の自主点検用のシートですが、届出時にも「満たす予定である」ものとして記入し、提出してください。割合要件計算書も添付してください。
- 人員要件確認表（サービス提供体制強化加算用） サービス提供体制強化加算における職員割合の計算、提出用にご利用ください。
- 誓約書（サービス提供体制強化加算）(word)
- 別紙５～２６ (excel) 必要添付書類の内、（別紙○○）との記載がある場合は、こちらのエクセルから該当するシートを選択し、添付してください。
- 算定区分確認表（通所リハビリテーション）(excel)
通所リハビリ事業者は毎年3月に、翌年度の算定区分の確認を行う必要があります。また、定員を前年度より２５％以上変更する場合などで算定区分が変わる場合、速やかに変更届をご提出ください。
短期入所療養介護 / 介護予防短期入所療養介護
- 変更届出方法(word)
- ★変更届提出書類一覧(word)
- 付表９(word)(保健医療機関等の「みなし指定」事業者は添付願います。)
- 勤務体制・勤務形態一覧表（excel 参考様式） 基準上勤務表へ記載すべき事項の全てが掲載されており、かつ加算の算定要件を満たしていることが確認できる様式であれば、当参考様式ではなくても構いません。
- 人員要件確認表（サービス提供体制強化加算用） サービス提供体制強化加算における職員割合要件の計算、提出用にご利用ください。
- 誓約書（サービス提供体制強化加算）(word)
- 別紙５～２６ (excel) 必要添付書類の内、（別紙○○）との記載がある場合は、こちらのエクセルから該当するシートを選択し、添付してください。
- ※※保険医療機関等のみなし指定事業者の場合で、初めて加算の届出をする場合は「医療法に基づく病院・診療所の開設許可証及び開設許可申請書」の写しを添付願います。
