【事前相談、事前協議及び新規指定申請について(地域密着型サービス事業所)】 ※当該申請等につきましては、事前に予約のうえご来庁願います。
地域密着型サービスについては、まず新規指定を考えておられる予定地の各市町村介護保険担当課に相談をしていただいて、当該サービスについて新規指定申請を行うことができるかどうかを確認してください。※ 相談にあたっては、「地域密着型サービス事前相談書」を使用してください(公募による選定が必要なサービスについては事前相談書は不要ですが、その他のサービスについては事前協議時(事前協議が必要なサービス)、または本申請時(事前協議が不要なサービス)に提出が必要となります)。
※公募について:公募による選定を必要とするサービスは市町村により異なります。事前に予定地の市町村にお問い合わせください。
各市町村介護保険担当課に確認いただいた後、施設建設・改築等の準備に着手される前に、下記のサービスについては必ず事前協議を南河内広域事務室で行ってください。
事前協議の詳細については、下記の「事前協議について」を確認してください。
- 事前協議について〔認知症対応型通所介護〕 (word)
- 事前協議について〔小規模多機能型居宅介護〕 (word)
- 事前協議について〔認知症対応型共同生活介護〕 (word)
- 事前協議について〔地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護〕 (word)
- 事前協議について〔看護小規模多機能型居宅介護〕 (word)
- 事前協議について〔地域密着型通所介護〕 (word)
- 事前協議について〔地域密着型特定施設入居者生活介護〕 (word)
新規指定申請について
…富田林市、河内長野市、大阪狭山市、太子町、河南町または千早赤阪村において地域密着型(介護予防)サービス事業所等の新規立ち上げをお考えの方は、あらかじめ必ずこちらをご確認願います。
介護保険法の新規指定申請における居宅サービス事業所等の管理者の兼務について
…管理者の兼務についての新規指定時の考え方(基本方針)を掲載しています。(大阪府と同様の取り扱いとなっております。)
【運営推進会議の設置等について】
地域密着型サービスについては、地域との連携と事業所運営の透明性を確保するため、利用者やその家族、地域住民の代表者、市町村職員または地域包括支援センター職員、知見を有する者などで構成される「運営推進会議」を開催し、活動状況を報告し、評価を受けるとともに、会議で要望や助言を聞く機会を設けることが義務づけられています。※「夜間対応型訪問介護」については運営推進会議の設置は不要です。
詳しくは、次の「運営推進会議について」を参照してください。運営推進会議について (word)
(参考)認知症グループホームにおける運営推進会議ガイドブックについて
下記ガイドブックは、認知症グループホーム向けに作成されたものですが、運営推進会議について詳しく解説されていますので、ご参考にしてください。
【他の市町村の利用者を受け入れる場合について(他市指定)】
地域密着型サービスは、原則として事業所所在の市町村の住民だけが利用できるものとされているため、他の市町村の住民は利用できません。
ただし、利用しなければならない理由があれば、所定の手続きを行った上で、当該他の市町村からの指定(他市指定)を受けることにより利用可能となる場合があります。
また、他市指定を受けた後に事業所に変更(人員、運営、加算等)が生じた場合は、当該事業所の所在市町村に「変更届」を提出しますが、他市指定を受けている市町村にも同様の「変更届」の提出が必要となります。他市指定市町村に当該変更届が提出されない場合は、請求エラーが生じる恐れがあります。
詳しくは、次の「他市指定の申請等について」を参照してください。他市指定の申請等について (word)
必要書類および参考様式
・・・該当する事業(サービス)をクリックしてください。指定申請(または事前協議)必要書類のページへ移動します。・・・
- >> 認知症対応型通所介護
- >> 夜間対応型訪問介護
- >> 小規模多機能型居宅介護
- >> 認知症対応型共同生活介護
- >> 地域密着型特定施設入居者生活介護
- >> 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
- >> 地域密着型通所介護(平成28年4月創設) …利用定員18人以下
- >> 療養通所介護 …難病等を有する重度要介護者など常時看護師による観察が必要な方を対象とした地域密着型通所介護事業
- >> 定期巡回・随時対応型訪問介護看護
- >> 看護小規模多機能型居宅介護
夜間対応型訪問介護・・・人員・設備基準の概要 (word)
・・・ 事前相談 ・・・
施設整備のための建築・改修や本申請等の前に、下記により各市町村介護保険担当課への事前相談を行っていただく必要があります。なお、案内文書「新規指定申請について」を必ずお読みください。
- 地域密着型サービス事前相談書 (word) 必要事項を記入のうえ各市町村の介護保険担当課で事前相談を行ってください。
・・・ 本申請時に必要となる様式・・・
- ★必要書類一覧(チェックリスト)(excel)
- 新規申請 事前確認書 (excel) 必ず1回目の来庁時にご持参願います。
- 指定申請書(別紙様式第二号(一) (excel)
- 付表第二号(二)(excel)
- (参考)付表第二号(二)(excel)
- 体制等状況一覧表 (別紙1-3)(excel) 複数のシートに分かれています。
- 勤務体制及び勤務形態一覧表(エクセル参考様式)(excel) 「実績」欄は空欄のままご提出ください。
- 随時訪問サービスの委託先(word)
- 一部サービスの委託先(word)
- 組織体制図(テンプレート集)(excel) 作成が困難とのご意見が多い組織体制図について、いくつかの雛形を掲載しています。
- オペレーター経歴書(参考様式2-3) (word) 1ページ目は記入例ですので、2ページ目をご利用ください。
- 設備・備品等一覧表(参考様式5-4)(word) 注釈(黄色マーカー部分)の消し忘れにご注意ください。
- モデル運営規程(参考資料20-1)(word)
- 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式6) (word) 注釈(黄色マーカー部分)の消し忘れにご注意ください。
- 老人居宅生活支援事業開始届(word)
- 誓約書(参考様式9-8) (word)
- ≫【届出加算のページへ】 …届出加算を算定される場合、必要添付書類についてはこちらのページからダウンロード願います。
- ≫【処遇・特定処遇改善加算のページへ】 …処遇改善及び特定処遇改善加算を算定される場合、必要添付書類についてはこちらのページからダウンロード願います。
認知症対応型通所介護 / 介護予防認知症対応型通所介護
・・・ 事前協議様式 ・・・
施設整備のための建築・改修や本申請等の前に、各市町村介護保険担当課への事前相談および南河内広域事務室での事前協議を行っていただく必要があります。案内文書「新規指定申請について」及び「事前協議について(認知症対応型通所介護)」を必ずお読みください。
- 地域密着型サービス事前相談書 (word) 事前協議の前に、各市町村の介護保険担当課で事前相談を行ってください。
- 協議様式1(事業計画書)(word)
- 協議様式2(施設整備チェックリスト)(word)
- 協議様式3(都市計画法および建築基準法に関する事前確認書) (word)
- 協議様式4(消防署との協議記録)(word)
- 協議様式5(事業実績表)(word)
- 平面図(参考様式、記入例) (excel) 建築図面等をお持ちの場合はそれらを活用(必要事項を追加手書きする等)していただいても結構です。(なお、事前協議の段階では写真撮影ポイントの記載は不要です。)
・・・ 本申請時に必要となる様式(事前協議の段階では不要)・・・
- ★必要書類一覧(チェックリスト)(excel)
- 新規申請 事前確認書 (excel)必ず1回目の来庁時にご持参願います。
- 指定申請書(別紙様式第二号(一))(excel)
- 付表第二号(四)(excel)
- 付表第二号(五)(共用型)(excel) 共用型とは、認知症対応型共同生活介護事業所の居間又は食堂、地域密着型特定施設若しくは地域密着型介護老人福祉施設の食堂又は共同生活室において、これらの事業所又は施設の利用者、入居者等とともに行う認知症対応型通所介護をいいます。
- 体制等状況一覧表 (excel) 複数のシートに分かれています。
- 勤務体制及び勤務形態一覧表(エクセル参考様式)(excel) 「実績」欄は空欄のままご提出ください。
- 組織体制図(テンプレート集)(excel) 作成が困難とのご意見が多い組織体制図について、いくつかの雛形を掲載しています。
- 管理者経歴書(参考様式2) (word) 1ページ目は記入例ですので、2ページ目をご利用ください。
- 設備・備品等一覧表(参考様式5)(word) 注釈(黄色マーカー部分)の消し忘れにご注意ください。
- モデル運営規程(参考資料20-2)(word)
- 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式6) (word) 注釈(黄色マーカー部分)の消し忘れにご注意ください。
- 運営推進会議に関する事項(および記入例)(参考様式20-1)(excel) 未確定の構成員については、その依頼状況等について記入例を参考に具体的かつ詳細に記載してください。
- 事業計画書(参考資料3-4)(word) 事業開始後の赤字期間の見込みについては、下の「収支予算書」と一致させてください。
- 収支予算書(参考資料4-1)(excel) 計算誤り等を防ぐため、なるべくエクセル画面上で直接入力してください(合計額等が自動計算されます)。
- 老人居宅生活支援事業開始届(word) 特養、養護老人ホーム、老人福祉センター等併設の場合はこちらをご提出ください。
- 老人デイサービスセンター等の設置届(word) 上記以外の場合(単独事業所等)の場合はこちらをご提出ください。
- 誓約書(参考様式9-8) (word)
- ≫【届出加算のページへ】 …届出加算を算定される場合、必要添付書類についてはこちらのページからダウンロード願います。
- ≫【処遇・特定処遇改善加算のページへ】 …処遇改善及び特定処遇改善加算を算定される場合、必要添付書類についてはこちらのページからダウンロード願います。
- ≫【宿泊サービスのページへ】 …宿泊サービスを実施する場合、必要添付書類についてはこちらのページからダウンロード願います。
小規模多機能型居宅介護 / 介護予防小規模多機能型居宅介護
・・・ 事前協議様式 ・・・
施設整備のための建築・改修や本申請等の前に、各市町村介護保険担当課への事前相談および南河内広域事務室での事前協議を行っていただく必要があります。案内文書「新規指定申請について」及び「事前協議について(小規模多機能型居宅介護)」を必ずお読みください。
- 地域密着型サービス事前相談書 (word) 事前協議の前に、各市町村の介護保険担当課で事前相談を行ってください。
- 協議様式1(事業計画書)(word)
- 協議様式2(施設整備チェックリスト)(word)
- 協議様式3(都市計画法および建築基準法に関する事前確認書) (word)
- 協議様式4(消防署との協議記録)(word)
- 平面図(参考様式、記入例) (excel) 建築図面等をお持ちの場合はそれらを活用(必要事項を追加手書きする等)していただいても結構です。(なお、事前協議の段階では写真撮影ポイントの記載は不要です。)
・・・ 本申請時に必要となる様式(事前協議の段階では不要)・・・
- ★必要書類一覧(チェックリスト)(excel)
- 新規申請 事前確認書 (excel)必ず1回目の来庁時にご持参願います。
- 指定申請書(別紙様式第二号(一))(excel)
- 付表第二号(六)(excel)
- 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(参考様式22)(word)
- 体制等状況一覧表 (excel) 複数のシートに分かれています。
- 勤務体制及び勤務形態一覧表(エクセル参考様式)(excel) 「実績」欄は空欄のままご提出ください。
- 組織体制図(テンプレート集)(excel) 作成が困難とのご意見が多い組織体制図について、いくつかの雛形を掲載しています。
- 運営法人代表者経歴書(参考様式2-2) (word) 1ページ目は記入例ですので、2ページ目をご利用ください。
- 管理者経歴書(参考様式2) (word) 1ページ目は記入例ですので、2ページ目をご利用ください。
- 設備・備品等一覧表(参考様式5-3)(word) 注釈(黄色マーカー部分)の消し忘れにご注意ください。
- モデル運営規程(参考資料20-3)(word)
- 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式6) (word) 注釈(黄色マーカー部分)の消し忘れにご注意ください。
- 運営推進会議に関する事項(および記入例)(参考様式20-2)(excel) 未確定の構成員については、その依頼状況等について記入例を参考に具体的かつ詳細に記載してください。
- 事業計画書(参考資料3-5)(word) 事業開始後の赤字期間の見込みについては、下の「収支予算書」と一致させてください。
- 収支予算書(参考資料4-1)(excel) 計算誤り等を防ぐため、なるべくエクセル画面上で直接入力してください(合計額等が自動計算されます)。
- 老人居宅生活支援事業開始届(word)
- 誓約書(参考様式9-8) (word)
- 「協力医療機関・歯科医療機関」の定め及び「介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携体制及び支援体制」に関する調書(参考様式23) (word)
- ≫【届出加算のページへ】 …届出加算を算定される場合、必要添付書類についてはこちらのページからダウンロード願います。
- ≫【処遇・特定処遇改善加算のページへ】 …処遇改善及び特定処遇改善加算を算定される場合、必要添付書類についてはこちらのページからダウンロード願います。
認知症対応型共同生活介護 / 介護予防認知症対応型共同生活介護
・・・ 事前協議様式 ・・・
施設整備のための建築・改修や本申請等の前に、各市町村介護保険担当課への事前相談および南河内広域事務室での事前協議を行っていただく必要があります。案内文書「新規指定申請について」及び「事前協議について(認知症対応型共同生活介護)」を必ずお読みください。
- 地域密着型サービス事前相談書 (word) 事前協議の前に、各市町村の介護保険担当課で事前相談を行ってください。
- 協議様式1(事業計画書)(word)
- 協議様式2(施設整備チェックリスト)(word)
- 協議様式3(都市計画法および建築基準法に関する事前確認書) (word)
- 協議様式4(消防署との協議記録)(word)
- 平面図(参考様式、記入例) (excel) 建築図面等をお持ちの場合はそれらを活用(必要事項を追加手書きする等)していただいても結構です。(なお、事前協議の段階では写真撮影ポイントの記載は不要です。)
・・・ 本申請時に必要となる様式(事前協議の段階では不要)・・・
- ★必要書類一覧(チェックリスト)(excel)
- 新規申請 事前確認書 (excel)必ず1回目の来庁時にご持参願います。
- 指定申請書(別紙様式第二号(一))(excel)
- 付表第二号(七)(excel)
- 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(参考様式22)(word)
- 体制等状況一覧表 (excel) 複数のシートに分かれています。
- 勤務体制及び勤務形態一覧表(エクセル参考様式)(excel) 「実績」欄は空欄のままご提出ください。
- 組織体制図(テンプレート集)(excel) 作成が困難とのご意見が多い組織体制図について、いくつかの雛形を掲載しています。
- 運営法人代表者経歴書(参考様式2-2) (word) 1ページ目は記入例ですので、2ページ目をご利用ください。
- 管理者経歴書(参考様式2) (word) 1ページ目は記入例ですので、2ページ目をご利用ください。
- 計画作成担当者経歴書(参考様式2-1) (word) 1ページ目は記入例ですので、2ページ目をご利用ください。
- 室別面積一覧表(参考様式21) (excel)
- 設備・備品等一覧表(参考様式5-4)(word) 注釈(黄色マーカー部分)の消し忘れにご注意ください。
- モデル運営規程(参考資料20-4)(word)
- 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式6) (word) 注釈(黄色マーカー部分)の消し忘れにご注意ください。
- 運営推進会議に関する事項(および記入例)(参考様式20-3)(excel) 未確定の構成員については、その依頼状況等について記入例を参考に具体的かつ詳細に記載してください。
- 事業計画書(参考資料3-6)(word) 事業開始後の赤字期間の見込みについては、下の「収支予算書」と一致させてください。
- 収支予算書(参考資料4-1)(excel) 計算誤り等を防ぐため、なるべくエクセル画面上で直接入力してください(合計額等が自動計算されます)。
- 「協力医療機関・歯科医療機関」の定め及び「介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携体制及び支援体制」に関する調書(参考様式23)(word)
- 老人居宅生活支援事業開始届(word)
- 誓約書(参考様式9-8) (word)
- ≫【届出加算のページへ】 …届出加算を算定される場合、必要添付書類についてはこちらのページからダウンロード願います。
- ≫【処遇・特定処遇改善加算のページへ】 …処遇改善及び特定処遇改善加算を算定される場合、必要添付書類についてはこちらのページからダウンロード願います。
地域密着型特定施設入居者生活介護
・・・ 事前協議様式 ・・・
施設整備のための建築・改修や本申請等の前に、各市町村介護保険担当課への事前相談および南河内広域事務室での事前協議を行っていただく必要があります。案内文書「新規指定申請について」及び「事前協議について(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護)」を必ずお読みください。
- 地域密着型サービス事前相談書 (word) 必要事項を記入のうえ各市町村の介護保険担当課で事前相談を行ってください。
- 協議様式1(事業計画書)(word)
- 協議様式2(施設整備チェックリスト) (word)
- 協議様式3(都市計画法および建築基準法に関する事前確認書) (word)
- 協議様式4(消防署との協議記録)(word)
- 平面図(参考様式、記入例) (excel) 平面図を自作するのは非常に困難ですので、建築図面等をお持ちの場合はそれらを活用(必要事項を追加手書きする等)いただくことも可能です。(なお、事前協議の段階では写真撮影ポイントの記載は不要です。)
・・・ 本申請時に必要となる様式・・・
- ★必要書類一覧(チェックリスト)(excel)
- 新規申請 事前確認書 (excel) 必ず1回目の来庁時にご持参願います。
- 指定申請書(別紙様式第二号(一))(excel)
- 付表第二号(八)(excel)
- 体制等状況一覧表 (excel) 複数のシートに分かれています。
- 勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1-3) (word)
- 勤務体制及び勤務形態一覧表(エクセル参考様式)(excel)事業開始後にもご利用いただけるよう、エクセル様式を掲載いたします。こちらの様式にて提出される際は、「実績」欄は空欄のままご提出ください。
- 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(参考様式22)(word)
- 組織体制図(テンプレート集)(excel) 作成が困難とのご意見が多い組織体制図について、いくつかの雛形を掲載しています。
- 平面図(参考様式、記入例) (excel) 平面図を自作するのは非常に困難ですので、建築図面等をお持ちの場合はそれらを活用(必要事項を追加手書きする等)いただくことも可能です。
- 室別面積一覧表(参考様式21) (excel)
- 設備・備品等一覧表(参考様式5-4)(word) 注釈(黄色マーカー部分)の消し忘れにご注意ください。
- モデル運営規程(参考資料20-5)(word)
- 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式6) (word) 注釈(黄色マーカー部分)の消し忘れにご注意ください。
- 運営推進会議に関する事項(および記入例)(参考様式20-7)(excel) 未確定の構成員については、その依頼状況等について記入例を参考に具体的かつ詳細に記載してください。
- 事業計画書(参考資料3)(word)
- 収支予算書(参考資料4-1)(excel) 計算誤り等を防ぐため、なるべくエクセル画面上で直接入力してください(合計額が自動計算されます)。
- 誓約書(参考様式9-8) (word)
- ≫【届出加算のページへ】 …届出加算を算定される場合、必要添付書類についてはこちらのページからダウンロード願います。
- ≫【処遇・特定処遇改善加算のページへ】 …処遇改善及び特定処遇改善加算を算定される場合、必要添付書類についてはこちらのページからダウンロード願います。
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
・・・ 事前協議様式 ・・・
施設整備のための建築・改修や本申請等の前に、各市町村介護保険担当課への事前相談および南河内広域事務室での事前協議を行っていただく必要があります。案内文書「新規指定申請について」及び「事前協議について(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護)」を必ずお読みください。
- 地域密着型サービス事前相談書 (word) 事前協議の前に、各市町村の介護保険担当課で事前相談を行ってください。
- 協議様式1(事業計画書)(word)
- 協議様式2(施設整備チェックリスト)(word)
- 協議様式3(都市計画法および建築基準法に関する事前確認書) (word)
- 協議様式4(消防署との協議記録)(word)
- 平面図(参考様式、記入例) (excel) 建築図面等をお持ちの場合はそれらを活用(必要事項を追加手書きする等)していただいても結構です。(なお、事前協議の段階では写真撮影ポイントの記載は不要です。)
・・・ 本申請時に必要となる様式(事前協議の段階では不要)・・・
-
老人福祉法による設置認可申請及び介護保険法による指定申請
- ★設置認可及び指定申請について(PDF) 設置認可申請と指定申請を行う際の留意事項です。
- ★必要書類一覧(チェックリスト)(excel) 提出書類及びチェック項目が記載されています。
- 新規申請 事前確認書 (excel)必ず1回目の来庁時にご持参願います。
- 老人福祉法による「設置認可申請書」(様式第8号) (excel)
- 指定申請書(別紙様式第二号(一))(excel)
- 付表第二号(九)(excel)
- 体制等状況一覧表 (excel) 複数のシートに分かれています。
- 勤務体制及び勤務形態一覧表(エクセル参考様式)(excel) 「実績」欄は空欄のままご提出ください。
- 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(参考様式22)(word)
- 組織体制図(テンプレート集)(excel) 作成が困難とのご意見が多い組織体制図について、いくつかの雛形を掲載しています。
- 職員名簿 (word)
- 管理者経歴書(参考様式2) (word) 1ページ目は記入例ですので、2ページ目をご利用ください。
- 計画作成担当者経歴書(参考様式2-1) (word) 1ページ目は記入例ですので、2ページ目をご利用ください。
- 室別面積一覧表(参考様式21) (excel)
- 設備・備品等一覧表(参考様式5-4)(word) 注釈(黄色マーカー部分)の消し忘れにご注意ください。
- モデル運営規程(参考資料20-6 )(word)
- 居住費・食費計算書及びチェックシート(excel)
- 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式6) (word) 注釈(黄色マーカー部分)の消し忘れにご注意ください。
- 運営連携推進会議の概要(および記入例)(参考様式20-5)(word) 未確定の構成員については、その依頼状況等について具体的かつ詳細に記載してください。
- 収支予算書(参考資料4-1)(excel) 計算誤り等を防ぐため、なるべくエクセル画面上で直接入力してください(合計額等が自動計算されます)。
- 誓約書(参考様式9-8) (word)
- 「協力医療機関・歯科医療機関」の定め及び「介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携体制及び支援体制」に関する調書(参考様式23) (word)
- ≫【届出加算のページへ】 …届出加算を算定される場合、必要添付書類についてはこちらのページからダウンロード願います。
- ≫【処遇・特定処遇改善加算のページへ】 …処遇改善及び特定処遇改善加算を算定される場合、必要添付書類についてはこちらのページからダウンロード願います。
地域密着型通所介護
・・・ 事前協議様式 ・・・
施設整備のための建築・改修や本申請等の前に、各市町村介護保険担当課への事前相談および南河内広域事務室での事前協議を行っていただく必要があります。案内文書「新規指定申請について」及び「事前協議について(地域密着型通所介護)」を必ずお読みください。
- 地域密着型サービス事前相談書 (word) 事前協議の前に、各市町村の介護保険担当課で事前相談を行ってください。
- 協議様式1(事業計画書)(word)
- 協議様式2(施設整備チェックリスト)(word)
- 協議様式3(都市計画法および建築基準法に関する事前確認書) (word)
- 協議様式4(消防署との協議記録)(word)
- 平面図(参考様式、記入例) (excel) 平面図を自作するのは非常に困難ですので、建築図面等をお持ちの場合はそれらを活用(必要事項を追加手書きする等)いただくことも可能です。(なお、事前協議の段階では写真撮影ポイントの記載は不要です。)
・・・ 本申請時に必要となる様式(事前協議の段階では不要)・・・
- ★必要書類一覧(チェックリスト)(excel)
- 新規申請 事前確認書 (excel)必ず1回目の来庁時にご持参願います。
- 指定申請書(別紙様式第二号(一))(excel)
- 付表第二号(三)(excel)
- (参考)付表第二号(三)(excel) 4単位以上実施される場合のみ必要となる書類です。
- 体制等状況一覧表 (excel) 複数のシートに分かれていますので、予防通所介護も実施される場合は印刷漏れにご注意願います。
- 勤務体制及び勤務形態一覧表(エクセル参考様式)(excel) 「実績」欄は空欄のままご提出ください。
- 組織体制図(テンプレート集)(excel) 作成が困難とのご意見が多い組織体制図について、いくつかの雛形を掲載しています。
- 設備・備品等一覧表(参考様式5)(word) 注釈(黄色マーカー部分)の消し忘れにご注意ください。
- モデル運営規程(excel) 最初に表示される画面に必要事項を入力すると、地域密着型通所介護の運営規程が自動的に作成されます。
- 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式6) (word) 注釈(黄色マーカー部分)の消し忘れにご注意ください。
- 運営推進会議に関する事項(および記入例)(excel) 未確定の構成員については、その依頼状況等について記入例を参考に具体的かつ詳細に記載してください。
- 事業計画書(地域密着型通所介護用)(word) 事業開始後の赤字期間の見込みについては、下の「収支予算書」と一致させてください。
- 収支予算書(excel) 計算誤り等を防ぐため、なるべくエクセル画面上で直接入力してください(合計額等が自動計算されます)。
- 老人居宅生活支援事業開始届(word) 特養、養護老人ホーム、老人福祉センター等併設の場合はこちらをご提出ください。
- 老人デイサービスセンター等の設置届(word) 上記以外の場合(単独事業所等)の場合はこちらをご提出ください。
- 誓約書(参考様式9-8) (word)
- ≫【届出加算のページへ】 …届出加算を算定される場合、必要添付書類についてはこちらのページからダウンロード願います。
- ≫【処遇・特定処遇改善加算のページへ】 …処遇改善及び特定処遇改善加算を算定される場合、必要添付書類についてはこちらのページからダウンロード願います。
- ≫【宿泊サービスのページへ】 …宿泊サービスを実施する場合、必要添付書類についてはこちらのページからダウンロード願います。
療養通所介護
・・・ 事前協議様式 ・・・
施設整備のための建築・改修や本申請等の前に、各市町村介護保険担当課への事前相談および南河内広域事務室での事前協議を行っていただく必要があります。案内文書「新規指定申請について」及び「事前協議について(地域密着型通所介護)」を必ずお読みください。
注)療養通所介護とは、難病等を有する重度要介護者など常時看護師による観察が必要な方を対象とした定員18人以下に限定された通所事業です。一般的にデイケアと呼ばれる事業(通所リハビリテーション)等とは全く異なる事業ですのでご注意ください。
- 地域密着型サービス事前相談書 (word) 事前協議の前に、各市町村の介護保険担当課で事前相談を行ってください。
- 協議様式1(事業計画書)(word)
- 協議様式2(施設整備チェックリスト)(word)
- 協議様式3(都市計画法および建築基準法に関する事前確認書) (word)
- 協議様式4(消防署との協議記録)(word)
- 平面図(参考様式、記入例) (excel) 平面図を自作するのは非常に困難ですので、建築図面等をお持ちの場合はそれらを活用(必要事項を追加手書きする等)いただくことも可能です。(なお、事前協議の段階では写真撮影ポイントの記載は不要です。)
・・・ 本申請時に必要となる様式(事前協議の段階では不要)・・・
- ★必要書類一覧(チェックリスト)(excel)
- 新規申請 事前確認書 (excel)必ず1回目の来庁時にご持参願います。
- 指定申請書(別紙様式第二号(一))(excel)
- 付表第二号(三)(excel)
- 体制等状況一覧表 (excel) 「地域密着デイ」シートを使用してください。
- 勤務体制及び勤務形態一覧表(エクセル参考様式)(excel) 「実績」欄は空欄のままご提出ください。
- 組織体制図(テンプレート集)(excel) 作成が困難とのご意見が多い組織体制図について、いくつかの雛形を掲載しています。
- 管理者経歴書(参考様式2) (word) 1ページ目は記入例ですので、2ページ目をご利用ください。なお、訪問看護に従事した経験があることを必ず明記してください。
- 設備・備品等一覧表(参考様式5)(word) 注釈(黄色マーカー部分)の消し忘れにご注意ください。
- モデル運営規程(word)
- 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式6) (word) 注釈(黄色マーカー部分)の消し忘れにご注意ください。
- 安全・サービス提供管理委員会設置に関する事項(excel) 委員会設置要綱等及び委員会名簿を作成済みの場合、そちらをご提出いただいても構いません。
- 運営推進会議に関する事項(および記入例)(excel) 未確定の構成員については、その依頼状況等について記入例を参考に具体的かつ詳細に記載してください。
- 事業計画書(療養通所介護用)(word) 事業開始後の赤字期間の見込みについては、下の「収支予算書」と一致させてください。
- 収支予算書(excel) 計算誤り等を防ぐため、なるべくエクセル画面上で直接入力してください(合計額等が自動計算されます)。
- 老人居宅生活支援事業開始届(word) 特養、養護老人ホーム、老人福祉センター等併設の場合はこちらをご提出ください。
- 老人デイサービスセンター等の設置届(word) 上記以外の場合(単独事業所等)の場合はこちらをご提出ください。
- 誓約書(参考様式9-8) (word)
- ≫【届出加算のページへ】 …届出加算を算定される場合、必要添付書類についてはこちらのページからダウンロード願います。
- ≫【処遇・特定処遇改善加算のページへ】 …処遇改善及び特定処遇改善加算を算定される場合、必要添付書類についてはこちらのページからダウンロード願います。
定期巡回・随時対応型訪問介護看護・・・人員・設備基準の概要 (word)
・・・ 事前相談 ・・・
施設整備のための建築・改修や本申請等の前に、下記により各市町村介護保険担当課への事前相談を行っていただく必要があります。なお、案内文書「新規指定申請について」を必ずお読みください。
- 地域密着型サービス事前相談書 (word) 必要事項を記入のうえ各市町村の介護保険担当課で事前相談を行ってください。
・・・ 本申請時に必要となる様式・・・
- ★必要書類一覧(チェックリスト)(excel)
- 新規申請 事前確認書 (excel)必ず1回目の来庁時にご持参願います。
- 指定申請書(別紙様式第二号(一))(excel)
- 付表第二号(一)(excel)
- 体制等状況一覧表 (excel) 複数のシートに分かれています。
- 勤務体制及び勤務形態一覧表(エクセル参考様式)(excel) 「実績」欄は空欄のままご提出ください。
- 組織体制図(テンプレート集)(excel) 作成が困難とのご意見が多い組織体制図について、いくつかの雛形を掲載しています。
- 一部サービスの委託先(参考様式24)(word)
- 連携する訪問看護事業所一覧(参考様式26)(word)
- 平面図(参考様式、記入例) (excel) 平面図を自作するのは非常に困難ですので、建築図面等をお持ちの場合はそれらを活用(必要事項を追加手書きする等)いただくことも可能です。
- 設備・備品等一覧表(参考様式5-4)(word) 注釈(黄色マーカー部分)の消し忘れにご注意ください。
- モデル運営規程(参考資料20-8)(word)
- 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式6) (word) 注釈(黄色マーカー部分)の消し忘れにご注意ください。
- 介護・医療連携推進会議に関する事項(および記入例)(参考様式20-4)(excel) 未確定の構成員については、その依頼状況等について記入例を参考に具体的かつ詳細に記載してください。
- 事業計画書(参考資料3-7)(word) 事業開始後の赤字期間の見込みについては、下の「収支予算書」と一致させてください。
- 収支予算書(参考資料4-1)(excel) 計算誤り等を防ぐため、なるべくエクセル画面上で直接入力してください(合計額等が自動計算されます)。
- 老人居宅生活支援事業開始届(word)
- 誓約書(参考様式9-8) (word)
- ≫【届出加算のページへ】 …届出加算を算定される場合、必要添付書類についてはこちらのページからダウンロード願います。
- ≫【処遇・特定処遇改善加算のページへ】 …処遇改善及び特定処遇改善加算を算定される場合、必要添付書類についてはこちらのページからダウンロード願います。
看護小規模多機能型居宅介護
・・・ 事前協議様式 ・・・
施設整備のための建築・改修や本申請等の前に、各市町村介護保険担当課への事前相談および南河内広域事務室での事前協議を行っていただく必要があります。案内文書「新規指定申請について」及び「事前協議について(看護小規模多機能型居宅介護)」を必ずお読みください。
- 地域密着型サービス事前相談書 (word) 事前協議の前に、各市町村の介護保険担当課で事前相談を行ってください。
- 協議様式1(事業計画書)(word)
- 協議様式2(施設整備チェックリスト)(word)
- 協議様式3(都市計画法および建築基準法に関する事前確認書) (word)
- 協議様式4(消防署との協議記録)(word)
- 平面図(参考様式、記入例) (excel) 建築図面等をお持ちの場合はそれらを活用(必要事項を追加手書きする等)していただいても結構です。(なお、事前協議の段階では写真撮影ポイントの記載は不要です。)
・・・ 本申請時に必要となる様式(事前協議の段階では不要)・・・
- ★必要書類一覧(チェックリスト)(excel)
- 新規申請 事前確認書 (excel)必ず1回目の来庁時にご持参願います。
- 指定申請書(別紙様式第二号(一))(excel)
- 付表第二号(十)(excel)
- 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(参考様式22)(word)
- 体制等状況一覧表 (excel) 複数のシートに分かれています。
- 勤務体制及び勤務形態一覧表(エクセル参考様式)(excel) 「実績」欄は空欄のままご提出ください。
- 組織体制図(テンプレート集)(excel) 作成が困難とのご意見が多い組織体制図について、いくつかの雛形を掲載しています。
- 運営法人代表者経歴書(参考様式2-2) (word) 1ページ目は記入例ですので、2ページ目をご利用ください。
- 管理者経歴書(参考様式2) (word) 1ページ目は記入例ですので、2ページ目をご利用ください。
- 協力医療機関等に関する調書(参考様式23)(word)
- 設備・備品等一覧表(参考様式5-5)(word) 注釈(黄色マーカー部分)の消し忘れにご注意ください。
- モデル運営規程(参考資料20-9)(word)
- 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式6) (word) 注釈(黄色マーカー部分)の消し忘れにご注意ください。
- 運営推進会議に関する事項(および記入例)(参考様式20-8)(excel) 未確定の構成員については、その依頼状況等について記入例を参考に具体的かつ詳細に記載してください。
- 事業計画書(参考資料3-8)(word) 事業開始後の赤字期間の見込みについては、下の「収支予算書」と一致させてください。
- 収支予算書(参考資料4-1)(excel) 計算誤り等を防ぐため、なるべくエクセル画面上で直接入力してください(合計額等が自動計算されます)。
- 「協力医療機関・歯科医療機関」の定め及び「介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携体制及び支援体制」に関する調書(参考様式23)(word)
- 老人居宅生活支援事業開始届(word)
- 誓約書(参考様式9-8) (word)
- ≫【届出加算のページへ】 …届出加算を算定される場合、必要添付書類についてはこちらのページからダウンロード願います。
- ≫【処遇・特定処遇改善加算のページへ】 …処遇改善及び特定処遇改善加算を算定される場合、必要添付書類についてはこちらのページからダウンロード願います。