新規指定申請および事前協議について(介護保険)
注)平成28年4月1日から、指定申請については手数料が必要となります。(詳しくは、≫こちら を参照願います。)
新規指定申請について (PDF)
…富田林市、河内長野市、大阪狭山市、太子町、河南町または千早赤阪村において指定居宅(介護予防)サービス事業所等の新規立ち上げをお考えの方は、あらかじめ必ずこちらをご確認願います。(通所介護・短期入所生活介護・特定施設などの事前協議が必要な事業を除く。下記★参照。)
★ 「通所介護(地域密着型通所介護を含む)」、「短期入所生活介護」事業をお考えの方は、指定申請や施設建設・改築等の前に「事前協議」が必要となりますので、上記をお読みいただく前に、下の「事前協議について…(PDF)」を先にお読みください。
また、「特定施設入居者生活介護」については、事前協議よりも前に、高齢者保健福祉計画との整合性(公募枠の有無)をあらかじめ各市町村介護保険担当課へご確認いただく必要があります。
- 事前協議について〔通所介護〕 (PDF) 通所介護(デイサービス)及び地域密着型通所介護事業をお考えの方は、施設建設・改築等
の準備に着手される前に、必ずこちらをお読みください。
- 事前協議について〔短期入所生活介護〕 (PDF) 短期入所生活介護(ショートステイ)事業をお考えの方は、施設建設・改築等の準備
に着手される前に、必ずこちらをお読みください。
必要書類および参考様式
・・・該当する事業(サービス)をクリックしてください。指定申請(または事前協議)必要書類のページへ移動します。・・・
- >> 訪問介護(ヘルパーステーション)
- >> 訪問入浴介護
- >> 訪問リハビリテーション
- >> 訪問看護
- >> 居宅療養管理指導
- >> 通所介護(デイサービス) …利用定員19人以上の場合はこちらをご覧ください。
- >> 短期入所生活介護(ショートステイ)
- >> 福祉用具貸与
- >> 特定福祉用具販売
- >> 居宅介護支援(ケアプランセンター)
訪問介護
- ★指定申請 必要書類一覧(チェックリスト)(PDF) 最初に印刷いただき、こちらをご覧いただきながら必要書類を作成してください。
- 新規申請 事前確認書 (excel) 全項目についてお早目にお調べ(関係部署へ確認)いただいた上で、必ず1回目の来庁時にご持参願います。
- 指定申請書(様式第1号) (word)
- 役員名簿(参考様式10)(excel) 代表者以外の役員が6名以上いらっしゃる場合のみ必要です。
- 付表1(word)
- 体制等状況一覧表 (excel) 複数のシートに分かれていますので、予防サービスも実施される場合は印刷漏れにご注意願います。
- 勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1-1) (word)
- 勤務体制及び勤務形態一覧表(エクセル参考様式)(excel) 事業開始後にもご利用いただけるよう、エクセル様式を掲載いたします。こちらの様式にて提出される際は、「実績」欄は空欄のままご提出ください。
- 組織体制図(参考資料1) (word)
- 組織体制図(テンプレート集)(excel) 作成が困難とのご意見が多い組織体制図について、いくつかの雛形を掲載しています。
- 管理者経歴書(参考様式2) (word) 1ページ目は記入例ですので、2ページ目をご利用ください。
- 実務経験証明書(参考様式7-1) (word) 初任者研修課程・ヘルパー2級課程修了者をサ責として配置する場合のみ必要です。
- 平面図(参考様式、記入例) (excel) 平面図を自作するのは非常に困難ですので、建築図面等をお持ちの場合はそれらを活用(必要事項を追加手書きする等)いただくことも可能です。
- 運営規程(参考資料5-1)(記入例)(word)
- 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式6) (word) 注釈(黄色マーカー部分)の消し忘れにご注意ください。
- 財産目録(参考資料2)(excel) 決算がお済みの法人の場合、こちらの様式ではなく直近の決算書のうち「貸借対照表」「損益計算書」をご提出ください。
- 老人居宅生活支援事業開始届(word)
- 誓約書(参考様式9) (word)
- 届出加算等を算定する場合の添付書類一覧(word)
- 通院等乗降介助の算定(word)
- ≫【届出加算のページへ】 …届出加算を算定される場合、必要添付書類についてはこちらのページからダウンロード願います。
- ≫【処遇改善加算のページへ】 …処遇改善加算を算定される場合、必要添付書類についてはこちらのページからダウンロード願います。
<参考>
>>人員・設備基準、記入例等についての手引き(大阪府ホームページ)
指定基準の概略や記入例等については、こちらの大阪府ホームページ掲載の「指定申請書類一式(PDFファイル)」をご覧ください。
ただし、記入例において「 大阪府知事(様)」との表記がある箇所については、申請事業所の所在地市町村長に置き換えてください(例;富田林市に開設予定の場合、「 富田林市長(様)」と記入)。
また、「原本証明」は不要です。(詳しくは、≫こちらをご覧ください。)
(注)使用する様式については、リンク先の大阪府ホームページのものではなく必ず当南河内広域事務室ホームページ掲載の様式を使用してください。
訪問入浴介護 / 介護予防訪問入浴介護
- ★指定申請 必要書類一覧(チェックリスト)(PDF) 最初に印刷いただき、こちらをご覧いただきながら必要書類を作成してください。
- 新規申請 事前確認書 (excel) 全項目についてお早目にお調べ(関係部署へ確認)いただいた上で、必ず1回目の来庁時にご持参願います。
- 指定申請書(様式第1号) (word)
- 役員名簿(参考様式10)(excel) 代表者以外の役員が6名以上いらっしゃる場合のみ必要です。
- 付表2(word)
- 体制等状況一覧表 (excel) 複数のシートに分かれていますので、予防サービスも実施される場合は印刷漏れにご注意願います。
- 勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1-1) (word)
- 勤務体制及び勤務形態一覧表(エクセル参考様式)(excel) 事業開始後にもご利用いただけるよう、エクセル様式を掲載いたします。こちらの様式にて提出される際は、「実績」欄は空欄のままご提出ください。
- 組織体制図(参考資料1) (word)
- 組織体制図(テンプレート集)(excel) 作成が困難とのご意見が多い組織体制図について、いくつかの雛形を掲載しています。
- 管理者経歴書(参考様式2) (word) 1ページ目は記入例ですので、2ページ目をご利用ください。
- 平面図(参考様式、記入例) (excel) 平面図を自作するのは非常に困難ですので、建築図面等をお持ちの場合はそれらを活用(必要事項を追加手書きする等)いただくことも可能です。
- 設備・備品等一覧表(参考様式5)(word)
- 運営規程(参考資料5-2)(記入例)(word)
- 財産目録(参考資料2)(excel) 決算がお済みの法人の場合、こちらの様式ではなく直近の決算書のうち「貸借対照表」「損益計算書」をご提出ください。
- 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式6) (word) 注釈(黄色マーカー部分)の消し忘れにご注意ください。
- 誓約書(参考様式9) (word)
- 届出加算等を算定する場合の添付書類一覧(word)
- ≫【届出加算のページへ】 …届出加算を算定される場合、必要添付書類についてはこちらのページからダウンロード願います。
- ≫【処遇改善加算のページへ】 …処遇改善加算を算定される場合、必要添付書類についてはこちらのページからダウンロード願います。
<参考>
>>人員・設備基準、記入例等についての手引き(大阪府ホームページ)
指定基準の概略や記入例等については、こちらの大阪府ホームページ掲載の「指定申請書類一式(PDFファイル)」をご覧ください。
ただし、記入例において「 大阪府知事(様)」との表記がある箇所については、申請事業所の所在地市町村長に置き換えてください(例;富田林市に開設予定の場合、「 富田林市長(様)」と記入)。
また、「原本証明」は不要です。(詳しくは、≫こちらをご覧ください。)
(注)使用する様式については、リンク先の大阪府ホームページのものではなく必ず当南河内広域事務室ホームページ掲載の様式を使用してください。
訪問リハビリテーション / 介護予防訪問リハビリテーション
訪問リハビリテーションをお考えの方は、書類作成の前に広域福祉課(Tel:0721-20-1199)へご連絡ください。
- ★指定申請 必要書類一覧(チェックリスト)(PDF) 最初に印刷いただき、こちらをご覧いただきながら必要書類を作成してください。
- 新規申請 事前確認書 (excel) 全項目についてお早目にお調べ(関係部署へ確認)いただいた上で、必ず1回目の来庁時にご持参願います。
- 指定申請書(様式第1号) (word)
- 付表4(word)
- 体制等状況一覧表 (excel) 複数のシートに分かれていますので、予防サービスも実施される場合は印刷漏れにご注意願います。
- 訪問リハビリテーション事業所 従事者一覧(word)
- 平面図(参考様式、記入例) (excel) 平面図を自作するのは非常に困難ですので、建築図面等をお持ちの場合はそれらを活用(必要事項を追加手書きする等)いただくことも可能です。
- 運営規程(記入例)(word)
- 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式6) (word) 注釈(黄色マーカー部分)の消し忘れにご注意ください。
- 誓約書(参考様式9) (word)
- ≫【届出加算のページへ】 …届出加算を算定される場合、必要添付書類についてはこちらのページからダウンロード願います。
訪問看護 / 介護予防訪問看護
- ★指定申請 必要書類一覧(チェックリスト)(PDF) 最初に印刷いただき、こちらをご覧いただきながら必要書類を作成してください。
- 新規申請 事前確認書 (excel) 全項目についてお早目にお調べ(関係部署へ確認)いただいた上で、必ず1回目の来庁時にご持参願います。
- 指定申請書(様式第1号) (word)
- 役員名簿(参考様式10)(excel) 代表者以外の役員が6名以上いらっしゃる場合のみ必要です。
- 付表3(word)
- 体制等状況一覧表 (excel) 複数のシートに分かれていますので、予防サービスも実施される場合は印刷漏れにご注意願います。
- 勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1-3) (word)
- 勤務体制及び勤務形態一覧表(エクセル参考様式)(excel) 事業開始後にもご利用いただけるよう、エクセル様式を掲載いたします。こちらの様式にて提出される際は、「実績」欄は空欄のままご提出ください。
- 組織体制図(参考資料1)(word)
- 組織体制図(テンプレート集)(excel) 作成が困難とのご意見が多い組織体制図について、いくつかの雛形を掲載しています。
- 管理者経歴書(参考様式2) (word) 1ページ目は記入例ですので、2ページ目をご利用ください。なお、医療機関における看護、訪問看護または訪問指導の経験があることを明記してください。
- 平面図(参考様式、記入例) (excel) 平面図を自作するのは非常に困難ですので、建築図面等をお持ちの場合はそれらを活用(必要事項を追加手書きする等)いただくことも可能です。
- 運営規程(参考資料5-3)(記入例)(word)
- 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式6) (word) 注釈(黄色マーカー部分)の消し忘れにご注意ください。
- 財産目録(参考資料2)(excel) 決算がお済みの法人の場合、こちらの様式ではなく直近の決算書のうち「貸借対照表」「損益計算書」をご提出ください。
- 誓約書(参考様式9) (word)
- 届出加算等を算定する場合の添付書類一覧(word)
- ≫【届出加算のページへ】 …届出加算を算定される場合、必要添付書類についてはこちらのページからダウンロード願います。
<参考>
>>人員・設備基準、記入例等についての手引き(大阪府ホームページ)
指定基準の概略や記入例等については、こちらの大阪府ホームページ掲載の「指定申請書類一式(PDFファイル)」をご覧ください。
ただし、記入例において「 大阪府知事(様)」との表記がある箇所については、申請事業所の所在地市町村長に置き換えてください(例;富田林市に開設予定の場合、「 富田林市長(様)」と記入)。
また、「原本証明」は不要です。(詳しくは、≫こちらをご覧ください。)
(注)使用する様式については、リンク先の大阪府ホームページのものではなく必ず当南河内広域事務室ホームページ掲載の様式を使用してください。
居宅療養管理指導 / 介護予防居宅量管理指導
- ★指定申請 必要書類一覧(チェックリスト)(PDF) 最初に印刷いただき、こちらをご覧いただきながら必要書類を作成してください。
- 指定申請書(様式第1号) (word)
- 記載事項(付表5) (word)
- 体制等状況一覧表 (excel) 複数のシートに分かれていますので、予防サービスも実施される場合は印刷漏れにご注意願います。
- 誓約書(参考様式9) (word)
通所介護
・・・ 事前協議様式 ・・・
施設整備のための建築・改修や本申請等の前に、事前協議を行っていただく必要があります。案内文書「事前協議について(通所介護)」をまだお読みでない方は、≫こちらの案内文書を先にご覧ください。
なお、利用定員18名以下の通所介護事業所は平成28年4月から「地域密着型通所介護」へ移行します。地域密着型通所介護の指定申請書類等は≫こちらをご覧ください。
- 協議様式1(事業計画書)(word)
- 協議様式2(施設整備チェックリスト)(word)
- 協議様式3(都市計画法および建築基準法に関する事前確認書) (word)
- 協議様式4(消防署との協議記録)(word)
- 平面図(参考様式、記入例) (excel) 平面図を自作するのは非常に困難ですので、建築図面等をお持ちの場合はそれらを活用(必要事項を追加手書きする等)いただくことも可能です。(なお、事前協議の段階では写真撮影ポイントの記載は不要です。)
・・・ 本申請時に必要となる様式(事前協議の段階では不要)・・・
- 新規申請 事前確認書 (excel) 事前協議受付時にお渡しいたしました記入例を参考に作成し、必ず1回目の来庁時にご持参願います。
- 指定申請書(様式第1号) (word)
- 役員名簿(参考様式10)(excel) 代表者以外の役員が6名以上いらっしゃる場合のみ必要です。
- 付表6(word)
- 付表6別紙(word) 2単位以上実施される場合のみ必要となる書類です。
- 体制等状況一覧表 (excel) 複数のシートに分かれていますので、予防サービスも実施される場合は印刷漏れにご注意願います。
- 勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1-2) (word)
- 勤務体制及び勤務形態一覧表(エクセル参考様式)(excel) 事業開始後にもご利用いただけるよう、エクセル様式を掲載いたします。こちらの様式にて提出される際は、「実績」欄は空欄のままご提出ください。
- 組織体制図(テンプレート集)(excel) 作成が困難とのご意見が多い組織体制図について、いくつかの雛形を掲載しています。
- 管理者経歴書(参考様式2) (word) 1ページ目は記入例ですので、2ページ目をご利用ください。
- 設備・備品等一覧表(参考様式5)(word) 注釈(黄色マーカー部分)の消し忘れにご注意ください。
- モデル運営規程(word)
- 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式6) (word) 注釈(黄色マーカー部分)の消し忘れにご注意ください。
- 財産目録(参考資料2)(excel) 決算がお済みの法人の場合、こちらの様式ではなく直近の決算書のうち「貸借対照表」「損益計算書」をご提出ください。
- 事業計画書(word) 事業開始後の赤字期間の見込みについては、下の「収支予算書」と一致させてください。
- 収支予算書(excel) 計算誤り等を防ぐため、なるべくエクセル画面上で直接入力してください(合計額等が自動計算されます)。
- 通所介護算定区分確認表(excel)
- 老人居宅生活支援事業開始届(word) 特養、養護老人ホーム、老人福祉センター等併設の場合はこちらをご提出ください。
- 老人デイサービスセンター等の設置届(word) 上記以外の場合(単独事業所等)の場合はこちらをご提出ください。
- 誓約書(参考様式9) (word)
- ≫【届出加算のページへ】 …届出加算を算定される場合、必要添付書類についてはこちらのページからダウンロード願います。
- ≫【処遇改善加算のページへ】 …処遇改善加算を算定される場合、必要添付書類についてはこちらのページからダウンロード願います。
短期入所生活介護 / 介護予防短期入所生活介護
・・・ 事前協議様式 ・・・
施設整備のための建築・改修や本申請等の前に、事前協議を行っていただく必要があります。案内文書「事前協議について(短期入所生活介護)」をまだお読みでない方は、≫こちらの案内文書を先にご覧ください。
- 協議様式1(短期入所生活介護事業計画書)(word)
- 協議様式2(短期入所生活介護施設整備チェックリスト) (word)
- 協議様式3(都市計画法および建築基準法に関する事前確認書) (word)
- 協議様式4(消防署との協議記録)(word)
- 平面図(参考様式、記入例) (excel) 平面図を自作するのは非常に困難ですので、建築図面等をお持ちの場合はそれらを活用(必要事項を追加手書きする等)いただくことも可能です。(なお、事前協議の段階では写真撮影ポイントの記載は不要です。)
・・・ 本申請時に必要となる様式(事前協議の段階では不要)・・・
- 新規申請 事前確認書 (excel) 事前協議受付時にお渡しいたしました記入例を参考に作成し、必ず1回目の来庁時にご持参願います。
- 指定申請書(様式第1号) (word)
- 役員名簿(参考様式10)(excel) 代表者以外の役員が6名以上いらっしゃる場合のみ必要です。
- 付表8の1(word) 単独ショートの場合はこちらを提出してください。
- 付表8の2(word) 特養等空床利用・併設ショートの場合はこちらを提出してください。
- 体制等状況一覧表 (excel) 複数のシートに分かれていますので、予防サービスも実施される場合は印刷漏れにご注意願います。
- 勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1-3) (word)
- 勤務体制及び勤務形態一覧表(エクセル参考様式)(excel) 事業開始後にもご利用いただけるよう、エクセル様式を掲載いたします。こちらの様式にて提出される際は、「実績」欄は空欄のままご提出ください。
- 組織体制図(テンプレート集)(excel) 作成が困難とのご意見が多い組織体制図について、いくつかの雛形を掲載しています。
- 管理者経歴書(参考様式2) (word) 1ページ目は記入例ですので、2ページ目をご利用ください。
- 事業所の設備等に係る項目一覧表(参考様式5-2)(word)
- モデル運営規程(word)
- 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式6) (word) 注釈(黄色マーカー部分)の消し忘れにご注意ください。
- 財産目録(参考資料2)(excel) 決算がお済みの法人の場合、こちらの様式ではなく直近の決算書のうち「貸借対照表」「損益計算書」をご提出ください。
- 事業計画書(word)
- 老人デイサービスセンター等の設置届(word)
- 老人居宅生活支援事業開始届(word)
- 誓約書(参考様式9) (word)
- ≫【届出加算のページへ】 …届出加算を算定される場合、必要添付書類についてはこちらのページからダウンロード願います。
- ≫【処遇改善加算のページへ】 …処遇改善加算を算定される場合、必要添付書類についてはこちらのページからダウンロード願います。
福祉用具貸与 / 介護予防福祉用具貸与
- ★指定申請 必要書類一覧(チェックリスト)(PDF) 最初に印刷いただき、こちらをご覧いただきながら必要書類を作成してください。
- 新規申請 事前確認書 (excel) 全項目についてお早目にお調べ(関係部署へ確認)いただいた上で、必ず1回目の来庁時にご持参願います。
- 指定申請書(様式第1号) (word)
- 役員名簿(参考様式10)(excel) 代表者以外の役員が6名以上いらっしゃる場合のみ必要です。
- 付表12(word)
- 体制等状況一覧表 (excel) 複数のシートに分かれていますので、予防サービスも実施される場合は印刷漏れにご注意願います。
- 勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1-1) (word)
- 勤務体制及び勤務形態一覧表(エクセル参考様式)(excel) 事業開始後にもご利用いただけるよう、エクセル様式を掲載いたします。こちらの様式にて提出される際は、「実績」欄は空欄のままご提出ください。
- 組織体制図(参考資料1)(word)
- 組織体制図(テンプレート集)(excel) 作成が困難とのご意見が多い組織体制図について、いくつかの雛形を掲載しています。
- 管理者経歴書(参考様式2) (word) 1ページ目は記入例ですので、2ページ目をご利用ください。
- 平面図(参考様式、記入例) (excel) 平面図を自作するのは非常に困難ですので、建築図面等をお持ちの場合はそれらを活用(必要事項を追加手書きする等)いただくことも可能です。
- 設備・備品等一覧表(参考様式5)(word)
- 運営規程(参考資料5-12)(記入例)(word)
- 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式6) (word) 注釈(黄色マーカー部分)の消し忘れにご注意ください。
- 財産目録(参考資料2)(excel) 決算がお済みの法人の場合、こちらの様式ではなく直近の決算書のうち「貸借対照表」「損益計算書」をご提出ください。
- 誓約書(参考様式9) (word)
<参考>
>>人員・設備基準、記入例等についての手引き(大阪府ホームページ)
指定基準の概略や記入例等については、こちらの大阪府ホームページ掲載の「指定申請書類一式(PDFファイル)」をご覧ください。
ただし、記入例において「 大阪府知事(様)」との表記がある箇所については、申請事業所の所在地市町村長に置き換えてください(例;富田林市に開設予定の場合、「 富田林市長(様)」と記入)。
また、「原本証明」は不要です。(詳しくは、≫こちらをご覧ください。)
(注)使用する様式については、リンク先の大阪府ホームページのものではなく必ず当南河内広域事務室ホームページ掲載の様式を使用してください。
特定福祉用具販売 / 介護予防特定福祉用具販売
- ★指定申請 必要書類一覧(チェックリスト)(PDF) 最初に印刷いただき、こちらをご覧いただきながら必要書類を作成してください。
- 新規申請 事前確認書 (excel) 全項目についてお早目にお調べ(関係部署へ確認)いただいた上で、必ず1回目の来庁時にご持参願います。
- 指定申請書(様式第1号) (word)
- 役員名簿(参考様式10)(excel) 代表者以外の役員が6名以上いらっしゃる場合のみ必要です。
- 付表10(word)
- 勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1-1) (word)
- 勤務体制及び勤務形態一覧表(エクセル参考様式)(excel) 事業開始後にもご利用いただけるよう、エクセル様式を掲載いたします。こちらの様式にて提出される際は、「実績」欄は空欄のままご提出ください。
- 組織体制図(参考資料1)(word)
- 組織体制図(テンプレート集)(excel) 作成が困難とのご意見が多い組織体制図について、いくつかの雛形を掲載しています。
- 管理者経歴書(参考様式2) (word) 1ページ目は記入例ですので、2ページ目をご利用ください。
- 平面図(参考様式、記入例) (excel) 平面図を自作するのは非常に困難ですので、建築図面等をお持ちの場合はそれらを活用(必要事項を追加手書きする等)いただくことも可能です。
- 設備・備品等一覧表(参考様式5)(word)
- 運営規程(参考資料5-11)(記入例)(word)
- 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式6) (word) 注釈(黄色マーカー部分)の消し忘れにご注意ください。
- 財産目録(参考資料2)(excel) 決算がお済みの法人の場合、こちらの様式ではなく直近の決算書のうち「貸借対照表」「損益計算書」をご提出ください。
- 誓約書(参考様式9) (word)
<参考>
>>人員・設備基準、記入例等についての手引き(大阪府ホームページ)
指定基準の概略や記入例等については、こちらの大阪府ホームページ掲載の「指定申請書類一式(PDFファイル)」をご覧ください。
ただし、記入例において「 大阪府知事(様)」との表記がある箇所については、申請事業所の所在地市町村長に置き換えてください(例;富田林市に開設予定の場合、「 富田林市長(様)」と記入)。
また、「原本証明」は不要です。(詳しくは、≫こちらをご覧ください。)
(注)使用する様式については、リンク先の大阪府ホームページのものではなく必ず当南河内広域事務室ホームページ掲載の様式を使用してください。
居宅介護支援
- ★指定申請 必要書類一覧(チェックリスト)(PDF) 最初に印刷いただき、こちらをご覧いただきながら必要書類を作成してください。
- 新規申請 事前確認書 (excel) 全項目についてお早目にお調べ(関係部署へ確認)いただいた上で、必ず1回目の来庁時にご持参願います。
- 指定申請書(様式第1号)(word)
- 役員名簿(参考様式10)(excel) 代表者以外の役員が6名以上いらっしゃる場合のみ必要です。
- 付表13 (word)
- 付表13別紙(word)
- 体制等状況一覧表 (excel) 当エクセル内「居宅3」シートを選択・ご提出願います。
- 勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1-1)(word)
- 勤務体制及び勤務形態一覧表(エクセル参考様式)(excel) 事業開始後にもご利用いただけるよう、エクセル様式を掲載いたします。こちらの様式にて提出される際は、「実績」欄は空欄のままご提出ください。
- 組織体制図(参考資料1)(word)
- 組織体制図(テンプレート集)(excel) 作成が困難とのご意見が多い組織体制図について、いくつかの雛形を掲載しています。
- 管理者経歴書(参考様式2) (word) 1ページ目は記入例ですので、2ページ目をご利用ください。
- 平面図(参考様式、記入例) (excel) 平面図を自作するのは非常に困難ですので、建築図面等をお持ちの場合はそれらを活用(必要事項を追加手書きする等)いただくことも可能です。
- 運営規程(参考資料5-14)(word)
- 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式6) (word) 注釈(黄色マーカー部分)の消し忘れにご注意ください。
- 財産目録(参考資料2)(excel)
- 関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携内容(参考資料6) (word)
- 誓約書(参考様式9-2)(word)
- 届出加算を算定する場合の添付書類一覧(word)
- ≫【届出加算のページへ】 …届出加算を算定される場合、必要添付書類についてはこちらのページからダウンロード願います。
<参考>
>>人員・設備基準、記入例等についての手引き(大阪府ホームページ)
指定基準の概略や記入例等については、こちらの大阪府ホームページ掲載の「指定申請書類一式(PDFファイル)」をご覧ください。
ただし、記入例において「 大阪府知事(様)」との表記がある箇所については、申請事業所の所在地市町村長に置き換えてください(例;富田林市に開設予定の場合、「 富田林市長(様)」と記入)。
また、「原本証明」は不要です。(詳しくは、≫こちらをご覧ください。)
(注)使用する様式については、リンク先の大阪府ホームページのものではなく必ず当南河内広域事務室ホームページ掲載の様式を使用してください。