算定要件の詳細やＱ＆Ａ等

• ＞＞平成２７年度報酬改定関係
• ＞＞平成３０年度報酬改定関係
• ＞＞令和３年度報酬改定関係
• ＞＞令和６年度報酬改定関係

地域密着型サービスに係る他市指定の変更について

• 　事業所に変更(人員、運営、加算等)が生じた場合は、当該事業所の所在市町村に「変更届」を提出しますが、他市指定を受けている市町村にも同様の「変更届」の提出が必要となります。他市指定市町村に当該変更届が提出されない場合は、請求エラーが生じる恐れがあります。
• 　詳しくは、次の「他市指定の申請等について」を参照してください。他市指定の申請等について (word)

保険医療機関等の「みなし指定」に係る変更届について

• 　健康保険法の保険医療機関・保険薬局(以下「保険医療機関等」といいます。)に指定された病院・診療所・薬局は、介護保険法による医療系サービスの事業者として指定されたものとみなされています。人員や運営、加算等に変更が生じた場合は変更届の提出が必要です。
• 　みなし事業所において、人員や加算、規模等に変更が生じた場合は、【保険医療機関等の「みなし指定」について】のページを参照してください。

割引率を設定する場合について

• 　居宅サービス及び地域密着型サービスについては、介護サービスごとに割引の設定が可能です。詳しくは下記を参照してください。

加算に関する事務処理手順及び様式例について

• 　令和３年度介護報酬改定に伴い、厚生労働省から通知のあった各種加算に関する事務処理手順及び様式例を掲載しています。

【加算・規模に関する届出】

共 通 様 式 　（既に事業を開始されている事業所用）

★指定居宅サービス事業者/指定介護予防サービス事業者/指定居宅介護支援事業者用

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（居宅サービス）(word)　

• 体制等状況一覧表 (excel)　…当エクセルは複数のシートに分かれていますので、予防サービスについても該当する加算がある場合、印刷漏れにご注意願います。

• 変更届連絡票(excel) …【定型封筒(切手貼付)】 郵送にて変更届を提出いただく場合は、こちらの様式を添付してください。

★指定地域密着型サービス事業者/指定地域密着型介護予防サービス事業者（居宅介護支援事業所、介護予防支援事業所も含む）

• 介護給付費算定に係る体制等に関する進達書（地域密着型サービス）(word)　　

• 体制等状況一覧表 (excel)　…当エクセルは複数のシートに分かれていますので、予防サービスについても該当する加算がある場合、印刷漏れにご注意願います。

• 変更届連絡票(excel)　…【定型封筒(切手貼付)】 郵送にて変更届を提出いただく場合は、こちらの様式を添付してください。

＜ 参 考 ＞
　加算を取り下げる届出は通常、上記「共通様式」のみの提出で可能ですが、変更内容等によっては他の書類の添付が必要となる場合もありますので、あらかじめ広域福祉課(Tel：0721-20-1199)までご連絡ください。

訪問介護

• 変更届出方法(word)
• ★変更届提出書類一覧(word)
• （参考）届出加算等 算定要件抜粋(word)
• 通院等乗降介助の算定を申し出る訪問介護事業所のサービス提供体制確認表(word)
• 特定事業所加算 チェックシート(excel)　当該エクセル内の「割合要件計算書」も添付してください。
• 特定事業所加算 個別研修計画 (excel)　居宅介護支援事業所における特定事業所加算用に作成したものですが、訪問介護においてもご利用いただける内容となっていますので、参考までに掲載いたします。
• 勤務体制・勤務形態一覧表（excel 参考様式）　基準上勤務表へ記載すべき事項の全てが掲載されており、かつ加算の算定要件を満たしていることが確認できる様式であれば、当参考様式ではなくても構いません。
• 別紙５～３８(excel)　必要添付書類の内、（別紙○○）との記載がある場合は、こちらのエクセルから該当するシートを選択し、添付してください。

＞＞ 変更届の場合の共通様式へ

訪問入浴介護 / 介護予防訪問入浴介護

• 変更届出方法(word)
• ★変更届提出書類一覧(word)
• （参考）届出加算等 算定要件抜粋(word)
• 別紙５～３８ (excel)　必要添付書類の内、（別紙○○）との記載がある場合は、こちらのエクセルから該当するシートを選択し、添付してください。

＞＞ 変更届の場合の共通様式へ

訪問看護 / 介護予防訪問看護

• 変更届出方法(word)
• ★変更届提出書類一覧(word)
• （参考）届出加算等 算定要件抜粋(word)
• 付表３(word) (保健医療機関等の「みなし指定」事業者は添付願います。)
• サービス提供体制強化加算 チェックシート(excel)　当該エクセル内の「職員割合計算書」も添付してください。
• 勤務体制・勤務形態一覧表（excel 参考様式）　基準上勤務表へ記載すべき事項の全てが掲載されており、かつ加算の算定要件を満たしていることが確認できる様式であれば、当参考様式ではなくても構いません。
• 別紙５～３８ (excel)　必要添付書類の内、（別紙○○）との記載がある場合は、こちらのエクセルから該当するシートを選択し、添付してください。

＞＞ 変更届の場合の共通様式へ

訪問リハビリテーション / 介護予防訪問リハビリテーション

• 変更届出方法(word)
• ★変更届提出書類一覧(word)
• （参考）届出加算等 算定要件抜粋(word)
• 付表４(word) (保健医療機関等の「みなし指定」事業者は添付願います。)
• 別紙５～３８ (excel)　必要添付書類の内、（別紙○○）との記載がある場合は、こちらのエクセルから該当するシートを選択し、添付してください。
• 移行支援加算計算書(excel)

＞＞ 変更届の場合の共通様式へ

通所リハビリテーション / 介護予防通所リハビリテーション

• 変更届出方法(word)
• ★変更届提出書類一覧(word)
• （参考）届出加算等 算定要件抜粋(word)
• 付表７(word) (保健医療機関等の「みなし指定」事業者は添付願います。)
• 付表７別紙(word) (保健医療機関等の「みなし指定」事業者は添付願います。)
• 居宅サービス基準等に関する確認書(word) (保健医療機関等の「みなし指定」事業者は添付願います。)
• 勤務体制・勤務形態一覧表（excel 参考様式）　基準上勤務表へ記載すべき事項の全てが掲載されており、かつ加算の算定要件を満たしていることが確認できる様式であれば、当参考様式ではなくても構いません。
• 感染症又は災害等に係る届出様式　「３％加算」の算定については、本ページ上段の「事務処理手順及び様式例のページ」から「感染症における事務処理手順のページ」を参照してください。
• 人員要件確認表（サービス提供体制強化加算用）　サービス提供体制強化加算における職員割合の計算、提出用にご利用ください。
• 別紙５～３８ (excel)　必要添付書類の内、（別紙○○）との記載がある場合は、こちらのエクセルから該当するシートを選択し、添付してください。
• 移行支援加算計算書(excel)
• 算定区分確認表（通所リハビリテーション）(excel)　定員を前年度より２５％以上変更する場合等、こちらの提出が必要となります。

＞＞ 変更届の場合の共通様式へ

通所介護

• 変更届出方法(word)
• ★変更届提出書類一覧(word)
• （参考）届出加算等 算定要件抜粋(word)
• 勤務体制・勤務形態一覧表（excel 参考様式）　基準上勤務表へ記載すべき事項の全てが掲載されており、かつ加算の算定要件を満たしていることが確認できる様式であれば、当参考様式ではなくても構いません。
• 感染症又は災害等に係る届出様式　「３％加算」の算定については、本ページ上段の「事務処理手順及び様式例のページ」から「感染症における事務処理手順のページ」を参照してください。
• 人員要件確認表（サービス提供体制強化加算用）　サービス提供体制強化加算における職員割合要件の計算、提出用にご利用ください。
• 別紙５～３８ (excel)　必要添付書類の内、（別紙○○）との記載がある場合は、こちらのエクセルから該当するシートを選択し、添付してください。
• 算定区分確認表（通所介護）(excel)　定員を前年度より２５％以上変更する場合等、こちらの提出が必要となります。

＞＞ 変更届の場合の共通様式へ

短期入所生活介護 / 介護予防短期入所生活介護

• 変更届出方法(word)
• ★変更届提出書類一覧(word)
• （参考）届出加算等 算定要件抜粋(word)
• 勤務体制・勤務形態一覧表（excel 参考様式）　基準上勤務表へ記載すべき事項の全てが掲載されており、かつ加算の算定要件を満たしていることが確認できる様式であれば、当参考様式ではなくても構いません。
• 看護体制加算 必要人員数計算シート(excel)　看護職員必要配置数および算定可否を簡易的に確認することができます（併設ショートにも対応しています）。
• 看護体制加算 参考様式７②(excel)　看護体制加算に係る中重度者受入要件を確認することができます（併設ショートにも対応しています）。
• 人員要件確認表（サービス提供体制強化加算用）　サービス提供体制強化加算における職員割合要件の計算、提出用にご利用ください。
• 別紙５～３８ (excel)　必要添付書類の内、（別紙○○）との記載がある場合は、こちらのエクセルから該当するシートを選択し、添付してください。

＞＞ 変更届の場合の共通様式へ

短期入所療養介護 / 介護予防短期入所療養介護

• 変更届出方法(word)
• ★変更届提出書類一覧(word)
• 付表９(word)(保健医療機関等の「みなし指定」事業者は添付願います。)
• 勤務体制・勤務形態一覧表（excel 参考様式）　基準上勤務表へ記載すべき事項の全てが掲載されており、かつ加算の算定要件を満たしていることが確認できる様式であれば、当参考様式ではなくても構いません。
• 人員要件確認表（サービス提供体制強化加算用）　サービス提供体制強化加算における職員割合要件の計算、提出用にご利用ください。
• 別紙５～３８ (excel)　必要添付書類の内、（別紙○○）との記載がある場合は、こちらのエクセルから該当するシートを選択し、添付してください。
　　　　
• ※※保険医療機関等のみなし指定事業者の場合で、初めて加算の届出をする場合は「医療法に基づく病院・診療所の開設許可証及び開設許可申請書」の写しを添付願います。

＞＞ 変更届の場合の共通様式へ

特定施設入居者生活介護 / 介護予防特定施設入居者生活介護

• 変更届出方法(word)
• ★変更届提出書類一覧(word)
• （参考）届出加算等 算定要件抜粋(word)
• 短期利用特定施設入居者生活介護確認表 (excel)
• 勤務体制・勤務形態一覧表（excel 参考様式）　基準上勤務表へ記載すべき事項の全てが掲載されており、かつ加算の算定要件を満たしていることが確認できる様式であれば、当参考様式ではなくても構いません。
• 人員要件確認表（サービス提供体制強化加算用）　サービス提供体制強化加算における職員割合要件の計算、提出用にご利用ください。
• 別紙５～３８ (excel)　必要添付書類の内、（別紙○○）との記載がある場合は、こちらのエクセルから該当するシートを選択し、添付してください。

＞＞ 変更届の場合の共通様式へ

福祉用具貸与 / 介護予防福祉用具貸与

• 変更届出方法(word)
• ★変更届提出書類一覧(word)
• （参考）届出加算等 算定要件抜粋(word)

＞＞ 変更届の場合の共通様式へ

居宅介護支援

• 変更届出方法(word)
• ★変更届提出書類一覧(word)
• （参考）届出加算等 算定要件抜粋(word)
• 付表13別紙(word)
• 勤務体制・勤務形態一覧表（excel 参考様式）　基準上勤務表へ記載すべき事項の全てが掲載されており、かつ加算の算定要件を満たしていることが確認できる様式であれば、当参考様式ではなくても構いません。
• 特定事業所加算 チェックシート　　特定事業所加算に係る基準の遵守状況に関する記録として提出してください。
• 特定事業所加算 個別研修計画 (excel)　個別の研修計画書について、参考様式を掲載いたします。
• 特定事業所医療介護連携加算確認表(居宅介護支援) (excel) 　　
• 別紙５～３８ (excel)　必要添付書類の内、（別紙○○）との記載がある場合は、こちらのエクセルから該当するシートを選択し、添付してください。

＞＞ 変更届の場合の共通様式へ

介護予防支援

• 変更届出方法(word)
• ★変更届提出書類一覧(word)

＞＞ 変更届の場合の共通様式へ

地域密着型通所介護

• 変更届出方法(word)
• ★変更届提出書類一覧(word)
• 勤務体制・勤務形態一覧表（excel 参考様式）　基準上勤務表へ記載すべき事項の全てが掲載されており、かつ加算の算定要件を満たしていることが確認できる様式であれば、当参考様式ではなくても構いません。
• 感染症又は災害等に係る届出様式　「３％加算」の算定については、本ページ上段の「事務処理手順及び様式例のページ」から「感染症における事務処理手順のページ」を参照してください。
• 人員要件確認表（サービス提供体制強化加算用）　サービス提供体制強化加算における職員割合要件の計算、提出用にご利用ください。
• 別紙５～３８ (excel)　必要添付書類の内、（別紙○○）との記載がある場合は、こちらのエクセルから該当するシートを選択し、添付してください。

＞＞ 変更届の場合の共通様式へ

療養 通所介護

• 変更届出方法(word)
• ★変更届提出書類一覧(word)
• 人員要件確認表（サービス提供体制強化加算用）　サービス提供体制強化加算における職員割合要件の計算、提出用にご利用ください。
• 別紙５～３８ (excel)　必要添付書類の内、（別紙○○）との記載がある場合は、こちらのエクセルから該当するシートを選択し、添付してください。

＞＞ 変更届の場合の共通様式へ

夜間対応型訪問介護

• 変更届出方法(word)
• ★変更届提出書類一覧(word)
• 別紙５～３８ (excel)　必要添付書類の内、（別紙○○）との記載がある場合は、こちらのエクセルから該当するシートを選択し、添付してください。
• 平面図(参考様式、記入例) (excel)　平面図を自作するのは非常に困難ですので、建築図面等をお持ちの場合はそちらを活用（必要事項を追加手書きする等）いただくことも可能です。
• 勤務体制・勤務形態一覧表（excel 参考様式）　基準上勤務表へ記載すべき事項の全てが掲載されており、かつ加算の算定要件を満たしていることが確認できる様式であれば、当参考様式ではなくても構いません。
　　
• サービス提供体制強化加算チェック表（参考様式２７－１～３）
　　　　　　　　　　　　　

＞＞ 変更届の場合の共通様式へ

認知症対応型通所介護 / 介護予防認知症対応型通所介護

• 変更届出方法(word)
• ★変更届提出書類一覧(word)
• 感染症又は災害等に係る届出様式　「３％加算」の算定については、本ページ上段の「事務処理手順及び様式例のページ」から「感染症における事務処理手順のページ」を参照してください。
• 別紙５～３８ (excel)　必要添付書類の内、（別紙○○）との記載がある場合は、こちらのエクセルから該当するシートを選択し、添付してください。
• 平面図(参考様式、記入例) (excel)　平面図を自作するのは非常に困難ですので、建築図面等をお持ちの場合はそちらを活用（必要事項を追加手書きする等）いただくことも可能です。
• 勤務体制・勤務形態一覧表（excel 参考様式）　基準上勤務表へ記載すべき事項の全てが掲載されており、かつ加算の算定要件を満たしていることが確認できる様式であれば、当参考様式ではなくても構いません。
• 人員要件確認表（サービス提供体制強化加算用）　サービス提供体制強化加算における職員割合要件の計算、提出用にご利用ください。

＞＞ 変更届の場合の共通様式へ

小規模多機能型居宅介護 / 介護予防小規模多機能型居宅介護

• 変更届出方法(word)
• ★変更届提出書類一覧(word)
• 別紙５～３８ (excel)　必要添付書類の内、（別紙○○）との記載がある場合は、こちらのエクセルから該当するシートを選択し、添付してください。
• 重度化した場合の対応に係る指針(word)
• 人員要件確認票（サービス提供体制強化加算用）(excel)　（職員の割合要件を満たしていることが確認できるものであれば別途任意様式でも可）
• 短期利用（介護予防）居宅介護確認票 (excel)

＞＞ 変更届の場合の共通様式へ

認知症対応型共同生活介護 / 介護予防認知症対応型共同生活介護

• 変更届出方法(word)
• ★変更届提出書類一覧(word)
• 別紙５～３８ (excel)　必要添付書類の内、（別紙○○）との記載がある場合は、こちらのエクセルから該当するシートを選択し、添付してください。
• 短期利用認知症対応型共同生活介護確認票(excel)
• 勤務体制・勤務形態一覧表（excel 参考様式）　基準上勤務表へ記載すべき事項の全てが掲載されており、かつ加算の算定要件を満たしていることが確認できる様式であれば、当参考様式ではなくても構いません。
• 看取りに関する指針(word)
　　　　　　　　　　　　　　　　
• 人員要件確認表（サービス提供体制強化加算用）(excel)

＞＞ 変更届の場合の共通様式へ

地域密着型特定施設入居者生活介護

• 変更届出方法(word)
• ★変更届提出書類一覧(word)
• 別紙５～３８ (excel)　必要添付書類の内、（別紙○○）との記載がある場合は、こちらのエクセルから該当するシートを選択し、添付してください。
• 勤務体制・勤務形態一覧表（excel 参考様式）　基準上勤務表へ記載すべき事項の全てが掲載されており、かつ加算の算定要件を満たしていることが確認できる様式であれば、当参考様式ではなくても構いません。
　　　　　　　　　　　　　　　　
• 人員要件確認表（サービス提供体制強化加算用）(excel)
　　
• 短期利用地域密着型 特定施設入居者生活介護 確認表(excel)

＞＞ 変更届の場合の共通様式へ

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

• 変更届出方法(word)
• ★変更届提出書類一覧(word)
• 別紙５～３８ (excel)　必要添付書類の内、（別紙○○）との記載がある場合は、こちらのエクセルから該当するシートを選択し、添付してください。
　　　
• 勤務体制・勤務形態一覧表（excel）（参考様式）　基準上勤務表へ記載すべき事項の全てが掲載されており、かつ加算の算定要件を満たしていることが確認できる様式であれば、当参考様式ではなくても構いません。
• 平面図(参考様式、記入例) (excel)　平面図を自作するのは非常に困難ですので、建築図面等をお持ちの場合はそちらを活用（必要事項を追加手書きする等）いただくことも可能です。
• 室別面積一覧表（参考様式２１）(excel)
• 日常生活継続支援加算確認表(excel)
• サービス提供体制強化加算チェック表（参考様式２６－１～参考様式２６－３まで）（excel）

＞＞ 変更届の場合の共通様式へ

定期巡回・随時対応型訪問介護看護

• 変更届出方法(word)
• ★変更届提出書類一覧(word)
• 別紙５～３８ (excel)　必要添付書類の内、（別紙○○）との記載がある場合は、こちらのエクセルから該当するシートを選択し、添付してください。
　　　　　　　　　　　　　　　　
• 勤務体制・勤務形態一覧表（excel）（参考様式）　基準上勤務表へ記載すべき事項の全てが掲載されており、かつ加算の算定要件を満たしていることが確認できる様式であれば、当参考様式ではなくても構いません。
• サービス提供体制強化加算チェック表(参考様式２０～参考様式２２)（excel）

＞＞ 変更届の場合の共通様式へ

看護小規模多機能型居宅介護

• 変更届出方法(word)
• ★変更届提出書類一覧(word)
• 別紙５～３８ (excel)　必要添付書類の内、（別紙○○）との記載がある場合は、こちらのエクセルから該当するシートを選択し、添付してください。
• 勤務体制・勤務形態一覧表（excel 参考様式）　基準上勤務表へ記載すべき事項の全てが掲載されており、かつ加算の算定要件を満たしていることが確認できる様式であれば、当参考様式ではなくても構いません。
　　　　　　　　　　　　　　　
• 人員要件確認表（サービス提供体制強化加算用）(excel)
　　
• 短期利用居宅介護費の算定確認表(別紙３０)(excel) 　

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